秋葉原、御徒町、浅草橋の歯医者、あきやま歯科医院、
予約フォームです

あきやま歯科医院
平日夜8時まで診療。お電話でのお問い合わは03-5817-4390まで。蔵前橋通り清州通り交差点すぐ。
予約フォーム

予約フォーム

診療ご予約をお受けいたします。

※こちらでのご予約は仮予約です。

医院からのご予約確認をメールまたはお電話にてご連絡の後、ご予約が確定いたします。
なお、お痛みがひどい場合など緊急を要する場合にはお電話にてご連絡ください。
電話: 03-5817-4390
※土曜日の午後~日曜日・祝日は休診の為、メールの返信が遅くなります。ご了承くださいますようお願いいたします。

予約フォームの不具合について
現在、予約フォームの不具合が発生することがございます。
ご予約内容を送信後、自動返信メールが届かない場合は、メールが正常に届いていない可能性がございます。
その際は、大変お手数ですがお電話にてご連絡くださいますよう、お願い申し上げます。

患者様にはご不便、ご迷惑をお掛けし大変申し訳ございません。
ご協力の程、何卒よろしくお願いいたします。

*は必須項目です。

*お名前
*フリガナ
*電話番号
*メールアドレス

*メールアドレス(確認用)

※確認のためメールアドレスをもう一度ご入力ください。
どうなさいましたか?
※当てはまるところに全てチェックをいれてください。
  1. ⇒ その他を選択した方はご入力ください
*ご予約希望日時
第1希望:
  • 時間:
第2希望:
  • 時間:

※土曜日の診療時間は13:00まで、日曜日・祝日は休診となります。
※こちらから確認のご連絡をいたします。
前日、当日のご予約は、お電話にてお申し込みください。

そのほかご質問などご自由に入力ください

お電話またはメールにて、ご予約の確認のご連絡をさせていただきます。

※土曜日の午後~日曜日・祝日は休診の為、返信が遅くなります。ご了承くださいますようお願いいたします。


当院の個人情報取り扱いについて

あきやま歯科医院は、当ウェブサイト内から収得した個人情報を本サービスに関する目的以外一切利用いたしません。また、利用者本人の許可なく第三者に開示することは原則としてありません。

但し、裁判所、検察庁、警察またはこれらに準じた関連諸機関から書面による開示を求められた場合は、利用者本人の許可なく利用者本人からの提供情報および登録内容、申込内容、使用されたIPアドレス等のアクセス記録を当該第三者に開示することがあります。


送信頂いた直後にご記入いただいたメールアドレス宛に 自動確認メールが届きます。届かない場合は入力ミスの可能性がございますので、必ずメールアドレスは入力後に再確認をお願いします。

  
このページのトップへ
診療時間

診療科目

一般歯科 / 予防歯科 / インプラント / 審美歯科 / ホワイトニング / 歯周病 / 入れ歯 / 歯科口腔外科

アクセス